NovaSure of Mirena: welke behandeloptie is effectiever?

Als je last hebt van hevig menstrueel bloedverlies (HMB), dan zijn er meerdere behandelopties. Denk aan de anticonceptiepil die vaak door huisartsen wordt voorgeschreven. Ook een spiraaltje met hormoonafgifte (Mirena) en endometriumablatie (NovaSure) zijn opties. Bij NovaSure wordt de functionele laag van het baarmoederslijmvlies (endometrium) verwijderd met behulp van radiofrequentie-energie. Bij Mirena zorgt een lage dosis levonorgestrel (synthetische progesteron) ervoor dat minder baarmoederslijmvlies wordt opgebouwd zodat er minder bloedverlies is. Maar welke optie is nu effectiever?

Effectiviteit en patiënttevredenheid

Tijdens de zogeheten MIRA-studie¹ onder leiding van hoogleraar gynaecologie Marlies Bongers (MUMC+) en hoogleraar huisartsgeneeskunde Marjolein Berger (UMCG), zijn beide behandelopties uitvoerig met elkaar vergeleken. Er werd gekeken naar effectiviteit, patiënttevredenheid, kwaliteit van leven én naar eventuele benodigde vervolgbehandelingen. Aan het onderzoek deden 270 vrouwen met HMB mee van 34 jaar of ouder, die geen kinderwens of bijzondere afwijkingen aan de baarmoeder hadden. De helft kreeg na loting een Mirena-spiraal en de andere helft onderging een NovaSure-behandeling. Beide groepen werden 24 maanden gevolgd.

Kans op een vervolgbehandeling

‘We dachten eigenlijk dat de Mirena even goed zou helpen als NovaSure en dat het zou gaan om nuanceverschillen,’ zegt onderzoeksleider Marlies Bongers. ‘De verwachting was dus dat het zou gaan om nuanceverschillen. Met dat verschil dat de Mirena ‘eerstelijns’ is en door de huisarts kan worden geplaatst en dat endometriumablatie in het ziekenhuis wordt uitgevoerd, waardoor de procedure ingrijpender is voor de patiënt.

‘Wat betreft patiënttevredenheid zien we inderdaad geen significante verschillen. In de Mirena-groep is het tevredenheidspercentage 74% en in de ablatiegroep 84%.’ Ook wat betreft kwaliteit van leven ontdekte de onderzoeksgroep geen opvallende verschillen. ‘Maar,’ zegt Marlies Bongers, ‘we zagen wél dat bij 40% van de vrouwen in de Mirena-groep het spiraaltje binnen twee jaar is verwijderd.’ Een deel (15%) krijgt dan alsnog medicatie en een deel (24%) ondergaat alsnog een NovaSure-behandeling, zo blijkt uit de studie. In totaal krijgt 35% van de vrouwen een re-interventie, zo blijkt uit de studie. Bij NovaSure is de kans dat een re-interventie nodig is kleiner, namelijk 20%.²

NovaSure: sneller effect

Na 24 maanden was het percentage succesvolle behandelingen (gemeten middels de hoeveelheid bloedverlies) in de Mirena-groep 87% en in de NovaSure-groep 94%. ‘Dat effect werd in de NovaSure-groep sneller bereikt,’ zegt huisarts en promovenda Marian van den Brink (UMCG). ‘Bij hormoontherapie kan het tot zes maanden duren voordat het bloedverlies daadwerkelijk minder is. Bij NovaSure zie je dat effect vaak al binnen de eerste cyclus. Maar voor een grote groep vrouwen is Mirena voldoende effectief; in driekwart van de gevallen is geen chirurgisch ingrijpen nodig.’

Behandelopties bij de huisarts

Van den Brink: ‘Hoewel huisartsen de Mirena-spiraal steeds vaker als anticonceptie voorschrijven, wordt deze optie nog te weinig als oplossing bij HMB ingezet.’ De meeste vrouwen (46%) krijgen hormonale medicatie van de huisarts en 44% krijgt helemaal geen medicatie, ontdekte Van den Brink in haar studie naar de behandeling van HMB in huisartsenpraktijken^3. ‘Slechts 2,4% krijgt een Mirena voorgeschreven. Terwijl de Mirena al sinds 2008 als een van de eerste keus behandelopties in de huisartsenrichtlijn voor HMB is opgenomen.’

Handvatten voor de besluitvorming

Belangrijkste doel van de MIRA-studie was meer informatie te krijgen over de effectiviteit van de verschillende methoden, zodat sneller tot de juiste behandeling kan worden overgegaan. ‘De uitkomsten geven handvatten die nodig zijn voor de gezamenlijke besluitvorming van huisarts en patiënt,’ zegt Pleun Beelen. Beelen is gynaecologie-onderzoeker (Maxima Medisch Centrum), huisarts in opleiding en de tweede promovenda die uit de MIRA-studie voortkomt.

‘Het is de bedoeling dat de uitkomsten van de studie in de NHG-Standaard Vaginaal Bloedverlies, op consultkaarten en bijvoorbeeld op de website thuisarts.nl worden opgenomen,’ aldus Beelen. ‘Het uiteindelijke doel is een model ontwikkelen waarmee je de beste aanpak bij HMB nauwkeurig kunt voorspellen: bij deze vrouw, van deze leeftijd en met deze kenmerken is deze behandeloptie de beste. Maar zo ver zijn we nog lang niet.’

Vervolgstudie: MIRA-2

Ondertussen is MIRA-2 een feit. In deze vervolgstudie wordt het effect van een combinatie van Mirena en NovaSure onderzocht. Voor de tweede MIRA-studie zijn 600 tot 700 vrouwen met HMB nodig die ouder zijn dan 34 jaar en geen kinderwens of afwijkingen aan de baarmoeder hebben. Daarbij moeten ze bereid zijn een behandeling met NovaSure én Mirena te ondergaan.

Interesse in deelname? Kijk voor meer informatie op https://zorgevaluatienederland.nl/evaluations/mira-2.

Bronnen:

¹Herman MC, van den Brink MJ, Geomini PM, et al. Levonorgestrel releasing intrauterine system (Mirena) versus endometrial ablation (Novasure) in women with heavy menstrual bleeding: a multicentre randomised controlled trial. BMC Womens Health. 2013 Aug 8;13:32. doi: 10.1186/1472-6874-13-32.
²Beelen P, Van Den Brink MJ, Herman MC, Geomini PM, Dekker JH, Duijnhoven RG, et al. Levonorgestrel releasing intrauterine system versus endometrial ablation for heavy menstrual bleeding. American journal of obstetrics and gynecology. 2020. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.08.016.
³Van den Brink MJ, Saaltink AL, Groenhof F et al. Incidence and treatment of heavy menstrual bleeding in general practice. Fam Pract. 2017 Nov 16;34(6):673-678. doi: 10.1093/fampra/cmx050.